Richiesta copia documentazione sanitaria

Attraverso questo servizio è possibile richiedere copia della documentazione sanitaria relativa ad accessi di Pronto Soccorso e ricoveri effettuati presso gli Ospedali dell'Azienda ULSS 2 Marca trevigiana.

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Dati del richiedente

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Dati dell'interessato

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Dettagli

Sono consapevole che ai sensi dell’art.76 DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci accertate dall’amministrazione procedente, verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza del beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera (art.71 e 72).
Il richiedente consapevole delle responsabilità civili e penali, così come stabilito dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. n° 445 del 28-12-2000, in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizioni di atti falsi o contenenti atti non rispondenti a verità, sotto la propria responsabilità dichiara di essere:
Compila almeno una tipologia di documentazione
Ai sensi dell’art. 12, par.5 e art.15 del RGPD, la prima copia dei dati personali è gratuita. Qualsiasi ripetizione e/o richiesta ulteriore rispetto alla prima copia è soggetta al pagamento come da tariffario.
Chiede di ricevere copia di ( compilare un campo per singolo episodio di ricovero; le date possono essere indicative ):
Si informa che se all'accesso in Pronto Soccorso segue il ricovero, tutta la documentazione di Pronto Soccorso confluisce nella cartella clinica. Non è quindi necessario chiedere separatamente copia del Verbale di Pronto Soccorso
Per ritirare la Documentazione Sanitaria Ospedaliera allo sportello è necessario esibire un documento di identità. La documentazione può essere ritirata da un delegato munito di Modulo di delega generale e fotocopia dei documenti di identità del delegato e del delegante
I dati richiesti devono appartenere al destinatario della spedizione
Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, presente nel sito dell’AUlss 2 al link https://www.aulss2.veneto.it/Privacy
 
ULSS 2 
Azienda Unità Locale Socio Sanitaria n.2
Marca trevigiana
Via Sant'Ambrogio di Fiera, n. 37 31100 Treviso
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