Richiesta copia documentazione sanitaria

Attraverso questo servizio è possibile richiedere copia della documentazione sanitaria relativa ad accessi di Pronto Soccorso e ricoveri effettuati presso gli Ospedali dell'Azienda ULSS 2 Marca trevigiana.

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Dati del richiedente

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Dati dell'interessato

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Dettagli

Consapevole delle responsabilità civili e penali, così come stabilito dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. N° 445 del 28-12-2000, in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atti falsi o contenenti atti non rispondenti a verità, sotto la mia responsabilità dichiaro di essere:
Compila almeno una tipologia di documentazione

Chiede di ricevere copia di ( compilare un campo per singolo episodio di ricovero; le date possono essere indicative ):

Si informa che se all'accesso in Pronto Soccorso segue il ricovero, tutta la documentazione di Pronto Soccorso confluisce nella cartella clinica. Non è quindi necessario chiedere separatamente copia del Verbale di Pronto Soccorso
Per ritirare la Documentazione Sanitaria Ospedaliera allo sportello è necessario esibire un documento di identità. La documentazione può essere ritirata da un delegato munito di Modulo di delega generale e fotocopia dei documenti di identità del delegato e del delegante
I dati richiesti devono appartenere al destinatario della spedizione
ULSS 2 
Azienda Unità Locale Socio Sanitaria n.2
Marca trevigiana
Via Sant'Ambrogio di Fiera, n. 37 31100 Treviso
PEC dell'Azienda ULSS2 Marca trevigiana
C.F.  03084880263